Polizza responsabilità civile in ambito sanitario: la nuova normativa

L’evoluzione del mercato assicurativo sanitario

Nel 2022, il mercato assicurativo delle coperture sanitarie ammontava complessivamente a 651 mln€ di premi lordi contabilizzati, con un’incidenza nel ramo 13 RC del 13% sul totale generale (5.076 mln€). Tale volume di premi evidenzia una riduzione dell’11% rispetto al 2011 (734 mln€), che raggiunge oltre il - 46% per le strutture sanitarie pubbliche, che rappresentano circa il 40% della complessiva raccolta premi (245 mln€), denotando il decremento del settore (sempre nel 2011 la spesa assicurativa delle strutture pubbliche rappresentava il 62% del totale).

Viceversa, dopo alcuni anni di sostanziale invarianza fino al 2017, le strutture sanitarie private sono in costante crescita, +44% dal 2017 a 144 mln€ così come il loro personale sanitario + 54% dal 2011 a 261 milioni, confermano il trasferimento di prestazioni dal settore pubblico a quello privato, ma allo stesso tempo, in ragione della complessiva riduzione dei premi, una maggiore consapevolezza riguardo i rischi e la volontà di gestirli al meglio.

Dal 2011 si è infatti ridotto anche il numero dei sinistri denunciati, circa il 45%, da quasi 29.000 a poco meno di 16.000, anche in questo caso con un importante contributo delle strutture sanitarie pubbliche (circa 4.000 nel 2022; -72% vs 2011), meno marcati per le strutture sanitarie private (circa 4.200 nel 2022; -21% vs 2011) e ancora di meno per il personale sanitario (7.600 nel 2022; -15% vs 2011). Mentre, il costo medio dei sinistri varia tra i 50.000 ed i 60.000 euro, con un valore superiore nelle strutture sanitarie sia pubbliche che private, meno per il segmento del personale sanitario, con il naturale trend di crescita per gli anni di denuncia più maturi, tipico delle coperture con sinistri c.d. “Long tail”.

Ne deriva che l’andamento del settore “MedMal”, ovvero Medical Malpractice, non possa che essere negativo, presentando indici di loss ratio (rapporto tra i sinistri ed i premi), in relazione al tipo di dato analizzato, superiori e/o in un intorno del 100%, più marcato nel segmento delle strutture sanitarie, sia pubbliche che private, che in quello del personale sanitario. Il dato complessivo, per anno di sviluppo, appare con un trend in miglioramento, ma non sufficiente a garantire un combined ratio (rapporto tra tutti i costi ed i premi) inferiore al 100%.

Le novità introdotte dal DL 232 15/12/2023

Oltre ad avere un forte impatto sociale, un elevato livello di sinistri contribuisce ad erodere le risorse del sistema sanitario: da qui prende strada la riforma del sistema risarcitorio in ambito sanitario. Entrato in vigore lo scorso 16 marzo, il DL 232 15/12/2023 introduce una modalità di gestione virtuosa del rischio, con possibili riduzioni nel costo complessivo dei sinistri, efficientando il sistema e incentivando l’accesso all’auto-assicurazione. In particolare, queste misure consentono alle strutture di evitare costi aggiuntivi sui premi assicurativi (imposte e caricamenti). Da una parte, la nuova normativa introduce delle definizioni di sinistro che formalizzano e normano il regime di “claims made”, in cui:

• sinistro è la “formale richiesta scritta per il risarcimento dei danni subiti” o “la citazione come responsabile civile in un procedimento penale”
• il danneggiato si costituisce parte civile o, per i casi di colpa grave del professionista sanitario di una struttura pubblica, l’esercizio dell’azione di responsabilità amministrativa, rivalsa o surroga verso l’assicurato.

Dall’altra, apporta delle modifiche e aggiornamenti alle precedenti disposizioni, nello specifico:

• nella formula claims made, più richieste di risarcimento presentate all'assicurato o all'assicuratore o alla struttura, in conseguenza di una pluralità di eventi riconducibili allo stesso atto, errore od omissione, oppure a più atti, errori od omissioni riconducibili ad una stessa causa rappresenteranno altrettanti sinistri quanti sono gli eventi (nel primo caso) o gli atti, errori od omissioni (nel secondo caso). Fino ad oggi tali scenari erano considerati un unico sinistro nelle polizze di RC;
• il massimale minimo previsto viene elevato al triplo indipendentemente dal numero di danneggiati;
• viene introdotta la possibilità di azione diretta, ovvero il danneggiato potrà rivolgersi direttamente alla compagnia assicurativa.

Chi viene assicurati dalle coperture per le strutture sanitarie

La copertura include i danni “cagionati a terzi e prestatori d'opera dal personale operante a qualunque titolo presso la struttura sanitaria, compresi coloro che svolgono attività di formazione, aggiornamento, sperimentazione e ricerca clinica, ed estesa alle prestazioni sanitarie svolte nell'ambito di attività di sperimentazione e ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale, nonché attraverso la telemedicina, la copertura della responsabilità extracontrattuale degli esercenti la professione sanitaria, per prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria, ed anche se scelti dal paziente ed ancorché non dipendenti della struttura, della cui opera la struttura si avvale per l'adempimento della propria obbligazione con il paziente”. Per l'esercente attività libero professionale, la copertura opera in adempimento di un'obbligazione contrattuale direttamente assunta con il paziente, per i danni colposamente cagionati a terzi. In caso di responsabilità solidale la copertura del singolo deve prevedere la copertura dell’intera responsabilità, salvo il diritto di regresso verso i condebitori solidali.

Al danneggiato non sono opponibili eccezioni, a parte per i fatti dannosi derivanti da attività non oggetto della normativa, gli eventi fuori dal periodo assicurativo ed il caso di mancato pagamento del premio.

Viene, inoltre, confermato quanto disposto dall’art. 38bis del DL 152/21 convertito dalla Legge 233/21, ovvero che l'efficacia delle polizze assicurative è condizionata all'assolvimento, in misura non inferiore al 70%, dell'obbligo formativo individuale dell'ultimo triennio utile, in materia di formazione continua in medicina, con tutti i risvolti che in termini di copertura il mancato rispetto di questa norma potrebbe comportare.

La determinazione del premio assicurativo

Per tutte le polizze dovrà essere previsto il sistema di bonus malus, anche se connotato da una certa complessità nella sua applicazione. Il premio potrà pertanto variare in relazione al verificarsi o meno di sinistri nel corso della durata contrattuale, avendo specifico riferimento alla tipologia e al numero di sinistri chiusi con accoglimento della richiesta.

Esiste poi un’ulteriore clausola innovativa che consente di abbassare l’importo il premio assicurativo se vengono messe in atto delle misure specifiche per gestire il rischio e analizzare sistematicamente gli incidenti: la riduzione sarà coerente e proporzionata in base ai parametri utilizzati per calcolare il premio stesso.

Gestione interna dei rischi o “auto – ritenzione”

Inoltre, è possibile per le strutture sanitarie di optare per l'auto-ritenzione, previa delibera motivata della capacità a sostenere il rischio senza ricorrere allo strumento assicurativo. Per la struttura sarà necessario dover allestire il fondo rischi, con funzionalità, risorse, strumenti e processi ben identificati e tutelanti il terzo danneggiato. In particolare, tale fondo dev’essere commisurato alla struttura, alle sue dimensioni e prestazioni erogate, e ferma sempre la possibilità di stipulare polizza in caso di esaurimento del medesimo in assenza di una sua ricostituzione. Un fondo sinistri alimentato dal fondo rischi viene costituito per i sinistri denunciati e non ancora pagati, incluse le spese di liquidazione. La congruità dei fondi è garantita dal collegio sindacale.

Il tempo per adeguarsi ai requisiti minimi del decreto è di 24 mesi: entro il 16 marzo 2026 gli assicuratori dovranno apportare le necessarie modifiche ai contratti di assicurazione e mentre le strutture sanitarie alla propria struttura organizzativa e finanziaria.